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類(lèi)風(fēng)濕患者生育常見(jiàn)問(wèn)題解答

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葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:39:35 | 只看該作者 |閱讀模式 打印 上一主題 下一主題
1、類(lèi)風(fēng)濕患者什么情況下可以考慮備孕?備孕期如何用藥?

類(lèi)風(fēng)濕女性患者在嘗試懷孕前,應告知風(fēng)濕免疫科醫生,請醫生評估懷孕的風(fēng)險,并確保您目前使用的藥物不會(huì )對胎兒造成嚴重問(wèn)題。不可擅自減停藥物,以免導致病情復發(fā)。通常來(lái)講,類(lèi)風(fēng)濕病情活動(dòng)期,一般認為不宜妊娠,建議患者在妊娠前期就應該嘗試最大程度的抑制疾病活動(dòng)度。類(lèi)風(fēng)濕患者病情穩定并且停用可能致畸的口服抗風(fēng)濕藥物一定的時(shí)間后,可以考慮妊娠。

在備孕期間,根據病情需要,可選用用小劑量糖皮質(zhì)激素激素,羥氯喹,非選擇性、半衰期短的抗炎藥物(如洛索洛芬鈉、布洛芬等)。

如有必要,柳氮磺吡啶腸溶片(推薦劑量2g/d,需補充葉酸),環(huán)孢素、硫唑嘌呤(不超過(guò)2 mg/(kg• d))可在備孕期使用。

如需使用生物制劑,根據2016年英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )(BSR)推薦,備孕期可用的生物制劑有英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普、賽妥珠單抗。其他生物制劑目前證據仍不足。

需要注意的是,甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺應該提前3月停用,霉酚氯酯應該提前6個(gè)月停用。

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精彩評論11

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 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:40:40 | 只看該作者
2、妊娠會(huì )引起類(lèi)風(fēng)濕病情加重嗎?

一般情況下,類(lèi)風(fēng)濕患者在妊娠期間,關(guān)節腫痛、晨僵、乏力等癥狀會(huì )明顯減輕,炎癥指標如C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)也較妊娠前有明顯下降,而這些病情的改善往往出現在妊娠的早期,一旦出現,往往可持續到分娩。這部分患者即使在妊娠期間停用了大部分藥物,在以后的妊娠過(guò)程中似乎同樣能獲得癥狀的緩解。多項研究也表明,大多數類(lèi)風(fēng)濕女性患者在孕期關(guān)節炎癥狀會(huì )好轉,緩解率為54%~90%。但是,仍有小部分患者的癥狀會(huì )保持不變或加重。

然而,不少類(lèi)風(fēng)濕患者在分娩后往往出現病情復發(fā)或加重。
約90%在妊娠期獲得緩解的類(lèi)風(fēng)濕患者,在臨產(chǎn)前幾天或在產(chǎn)后會(huì )出現關(guān)節癥狀加重,即病情復發(fā)。一般情況下,無(wú)論妊娠期間有無(wú)病情的緩解,產(chǎn)后均可表現為關(guān)節炎病情活動(dòng)或加重現象,且多發(fā)生在產(chǎn)后1-4個(gè)月內,幾乎所有的患者均在產(chǎn)后6-8個(gè)月內復發(fā)。有研究表明,產(chǎn)后的哺乳行為和高泌乳素血癥有誘發(fā)類(lèi)風(fēng)濕、或使原有類(lèi)風(fēng)濕加重的可能。

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板凳
 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:41:13 | 只看該作者
3、妊娠期間病情加重,應不應該使用抗風(fēng)濕藥?

雖然理論上女性在懷孕和哺乳期間最好不要使用任何藥物,但是如果在懷孕時(shí),類(lèi)風(fēng)濕患者的病情處于活動(dòng)期,則建議通過(guò)藥物來(lái)控制病情。有些準媽媽為了胎兒的健康,即便是類(lèi)風(fēng)濕病情處于活躍期也拒絕使用任何藥物,事實(shí)上這樣偉大的“母愛(ài)”對母體傷害巨大,對胎兒也未必有好處。病情控制不佳的孕婦出生低體重新生兒的概率要遠遠大于那些病情控制良好的孕婦。所以選用合適的藥物來(lái)控制病情是必要的,醫生會(huì )根據藥物的安全及懷孕的不同階段給出用藥建議。

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地板
 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:42:16 | 只看該作者
4、類(lèi)風(fēng)濕會(huì )引起不育?導致胎兒的發(fā)育不良?

首先,需澄清的一點(diǎn)是,類(lèi)風(fēng)濕不會(huì )導致女性不育。但類(lèi)風(fēng)濕可導致婦女受孕能力下降,受孕時(shí)間延遲。丹麥學(xué)者Damini Jawaheer的一項研究認為,懷孕前患類(lèi)風(fēng)濕的婦女發(fā)生延期妊娠的機率較高,這說(shuō)明類(lèi)風(fēng)濕對女性的生育能力具有一定的負面影響。這可能是因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎本身導致排卵、輸卵管運輸、受精卵著(zhù)床和植入等方面的異常,并可能有精子抗體產(chǎn)生和孕酮分泌的不足。同時(shí),類(lèi)風(fēng)濕患者由于心理因素等方面的原因可導致下丘腦-垂體-性腺軸功能發(fā)生紊亂,關(guān)節疼痛導致性生活頻次的下降也可能導致受孕機會(huì )的減少。

多項研究認為,類(lèi)風(fēng)濕孕婦自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無(wú)增加。類(lèi)風(fēng)濕雖然不會(huì )增加胎兒死亡率或患病率,但妊娠期間疾病活動(dòng)可能導致新生兒出生體重偏低,癥狀嚴重時(shí),可導致胎兒生長(cháng)發(fā)育遲緩,可能是由于伴發(fā)的血管炎導致子宮和胎盤(pán)供血不足所致。某些骨盆關(guān)節受累嚴重的類(lèi)風(fēng)濕患者,可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。

少數類(lèi)風(fēng)濕患者可繼發(fā)干燥綜合征,而出現SSA/Ro、SSB/La抗體陽(yáng)性,此情況下易出現胎兒宮內心臟傳導阻滯而發(fā)生不良妊娠結局。類(lèi)風(fēng)濕患者也可伴發(fā)抗磷脂綜合征而發(fā)生妊娠胎兒丟失。以上種種,使得類(lèi)風(fēng)濕妊娠風(fēng)險高于正常人群。

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5#
 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:43:02 | 只看該作者
本帖最后由 葉子 于 2018-6-28 10:49 編輯

5、哪種抗風(fēng)濕藥會(huì )引起類(lèi)風(fēng)濕患者不育?

雷公藤可影響患者生殖機能,可導致女性閉經(jīng),男女不育,故絕經(jīng)期前、有生育需求的患者,應避免使用。

環(huán)磷酰胺(CTX)有生殖系統毒性,可引起少數女性停經(jīng),男性精子缺乏。雖然如此,由于環(huán)磷酰胺風(fēng)濕病的治療中有著(zhù)不可替代的作用,如病情嚴重時(shí)應該在醫師指導下,權衡利弊后使用。而在臨床實(shí)際使用過(guò)程中,CTX對多數青年女性的月經(jīng)周期影響不大,年齡越小影響也越小。

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6#
 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:43:35 | 只看該作者
6、類(lèi)風(fēng)濕會(huì )遺傳給孩子嗎?

遺傳因素在類(lèi)風(fēng)濕的發(fā)病中起一定的作用,但類(lèi)風(fēng)濕不屬于遺傳性疾病。既往研究表明,同卵雙生子的共同患病機會(huì )并非100%,僅為30%~50%,而異卵雙生子則更低,僅為5%左右。正常人群類(lèi)風(fēng)濕的患病率在0.3%左右,也就是每千人中有3人得病。而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者的后代患病幾率比正常人高2-10倍左右,但是即使這樣,后代得病的可能性還是比較小的。所以,對于類(lèi)風(fēng)濕的遺傳問(wèn)題大可不必太驚慌,在準備要孩子之前積極治療類(lèi)風(fēng)濕,經(jīng)過(guò)正規的治療、病情穩定或好轉后,可以在醫生的指導下要孩子。

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7#
 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:44:07 | 只看該作者
7、激素在妊娠期類(lèi)風(fēng)濕病情活動(dòng)時(shí)常常被推薦使用,其正確的使用方式是?

有些老百姓一提到激素就非常抵觸,有些人甚至因為拒絕應用激素而耽誤了治療。小劑量糖皮質(zhì)激素對母親及胎兒通常是安全的,妊娠期全程均可使用,但劑量最好<15mg/d(潑尼松或其等效劑量)。從母親的角度講,一般治療類(lèi)風(fēng)濕應用的激素量都比較小,導致血壓、血糖、血脂的異常,甚至骨質(zhì)疏松的風(fēng)險較小,并且往往多僅在妊娠前及分娩后應用,對母體的影響比較小。

如需口服激素,首選不含氟的潑尼松龍、潑尼松,推薦每天用量一般控制在兩片或一片半以?xún)。潑尼松龍、潑尼松被列為A類(lèi)藥物,90%可經(jīng)胎盤(pán)11β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶代謝轉化為無(wú)活性代謝產(chǎn)物,僅10% 可到達胎兒。但鑒于甲潑尼龍和潑尼松龍還是具有一定的胎盤(pán)轉移率,建議妊娠期首選使用潑尼松。研究顯示潑尼松 5-15 mg/d可應用于妊娠各階段而不直接導致低出生體重兒或小于胎齡兒發(fā)生。持續性潑尼松 15 mg/d治療可增加宮內感染和早產(chǎn)的風(fēng)險。另有研究表明,妊娠早期使用糖皮質(zhì)激素,可使新生兒發(fā)生唇腭裂的風(fēng)險由1/1000增加到2/1000。妊娠晚期使用糖皮質(zhì)激素會(huì )增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破及宮內發(fā)育遲緩等疾病的發(fā)病風(fēng)險?紤]到這些潛在風(fēng)險,應將激素的劑量減少到最小劑量。

關(guān)節炎急性加重時(shí)可關(guān)節腔內注射激素治療。此時(shí),非氟化的甲基潑尼松龍是首選的藥物。

長(cháng)期使用激素的患者,在圍產(chǎn)期應該適當增加劑量。

小劑量類(lèi)固醇激素可安全應用于哺乳期,服用大劑量類(lèi)固醇激素 (潑尼松龍 >20 mg/d)應于用藥4小時(shí)后再行哺乳,以進(jìn)一步減少嬰兒藥物攝取。

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8#
 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:45:12 | 只看該作者
8、妊娠期能否使用非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)?

中期謹慎使用非選擇類(lèi)短效NSAIDS,30~32周后禁用。

NSAIDs即常用的塞來(lái)昔布、美洛昔康、依托考昔、雙氯芬酸、洛索洛芬鈉、布洛芬等。

動(dòng)物和人體實(shí)驗研究表明,NSAIDs可以抑制排卵和胚胎著(zhù)床,一般建議在早期妊娠或確認妊娠時(shí)即停止使用。

妊娠早期,NSAIDs在FDA藥物分類(lèi)中屬于B類(lèi)。但目前研究認為在妊娠前3個(gè)月使用NSAIDs有增加胎兒畸形的風(fēng)險,自然流產(chǎn)風(fēng)險增加。一般建議在早期妊娠時(shí)應謹慎使用非甾體抗炎藥物。

孕30周后,NSAIDs在FDA分類(lèi)中屬于C類(lèi)。在妊娠晚期使用NSAIDs可發(fā)生胎兒動(dòng)脈導管早閉,風(fēng)險增高達15倍。因此建議在妊娠30-32周后嚴格限制使用NSAIDs。

在妊娠中期,如必須使用時(shí),可以在醫生指導下謹慎使用,應選非選擇性、半衰期短的藥物(如洛索洛芬鈉、布洛芬等)。最低有效劑量間斷應用 NSAIDs可降低對胎兒的風(fēng)險 。

值得注意的是,以上數據主要針對非選擇性NSAIDs,對于COX-2抑制劑(塞來(lái)昔布、美洛昔康、依托考昔)無(wú)太多研究,妊娠期最好避免使用。在妊娠期應選用非選擇性NSAIDs,且應在醫生指導下使用。

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 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:45:57 | 只看該作者
本帖最后由 葉子 于 2018-6-28 10:50 編輯

9、妊娠期間病情加重時(shí),除了激素和NSAIDs,還有什么藥可以用?

羥氯喹(HCQ)、氯喹(CQ):
HCQ、CQ在FDA分級中屬于C類(lèi)。HCQ是安全性極高的藥物,在備孕期、妊娠期全程、哺乳期均可使用。建議:妊娠期間應用 CQ和 HCQ是安全的,相比 CQ更推薦使用 HCQ,因用藥經(jīng)驗比CQ多。氯喹和羥氯喹雖可分泌到乳汁中,但哺乳期使用羥氯喹并未發(fā)現影響嬰兒的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)。美國兒科學(xué)會(huì )認為這兩種藥物均可用于哺乳期。

硫唑嘌呤( AZA):
硫唑嘌呤 (AZA)在FDA分級 D級。目前認為AZA可用于整個(gè)妊娠期及哺乳期,但劑量應當不超過(guò) 2 mg/(kg• d),以防止影響新生兒造血功能。AZA無(wú)論是單獨應用或聯(lián)合應用均不作為治療類(lèi)風(fēng)濕的一線(xiàn)用藥,建議應用于病情較重的類(lèi)風(fēng)濕患者。如因病情需要,權衡利弊后AZA在孕期可以使用。

柳氮磺胺吡啶( SSZ):
妊娠期使用小劑量SSZ較為安全,推薦劑量2g/d,可用于整個(gè)妊娠期,但因SSZ干擾體內葉酸代謝,所以在妊娠前和妊娠期,均需補充葉酸。
對男性而言,由于SSZ 中的磺胺吡啶會(huì )阻礙精子的產(chǎn)生、降低精子的活力和質(zhì)量,但這些影響是可逆的,停藥2個(gè)月可恢復,建議停藥3個(gè)月后再授孕。

SSZ可分泌到乳汁中,但不影響足月兒健康。但理論上SSZ及其代謝產(chǎn)物可置換膽紅素引起新生兒黃疸,故早產(chǎn)、高膽紅素血癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷患兒,如采用母乳喂養,則母親應停用SSZ。

環(huán)孢素A ( CsA ):
CsA在FDA藥物分類(lèi)中屬于C類(lèi)。CsA常應用于難治性類(lèi)風(fēng)濕患者,妊娠期可使用藥物最低有效劑量進(jìn)行治療。目前認為,2.5-5.0mg/kg/d環(huán)孢素可用于整個(gè)妊娠期。
由于CsA可分泌到乳汁中,為避免嬰兒出現免疫抑制,哺乳期應禁用。

丙種球蛋白:
在妊娠期母親疾病嚴重且難治時(shí),可根據情況靜脈給予丙種球蛋白。

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 樓主| 葉子 發(fā)表于 2018-6-28 10:46:30 | 只看該作者
本帖最后由 葉子 于 2018-6-28 10:51 編輯

10、類(lèi)風(fēng)濕患者在妊娠期間禁用的常用抗風(fēng)濕藥有那些?

甲氨蝶呤(MTX):
MTX是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療的錨定藥,在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療中占據非常重要的地位,但因甲氨蝶呤有明確的胚胎致畸性,在FDA藥品分類(lèi)中屬于X類(lèi),妊娠期禁用,哺乳期也不推薦使用。由于MTX的活性代謝產(chǎn)物可在細胞中積聚,幾周內才會(huì )從組織中代謝,因此男女雙方妊娠前均需停用MTX至少3個(gè)月,且在懷孕前和整個(gè)妊娠中繼續補充足量葉酸以利于胎兒神經(jīng)系統正常發(fā)育。哺乳期停用 MTX。

來(lái)氟米特(LEF):
LEF主要用于治療中重度 類(lèi)風(fēng)濕 患者。由于 LEF 具有胚胎毒性和致畸作用,在FDA妊娠藥物分類(lèi)中屬于X類(lèi),妊娠期禁用。

由于LEF活性代謝產(chǎn)物半衰期長(cháng),停藥2年后其血漿中藥物活性代謝產(chǎn)物的水平才降至0.02μg/ml以下,因此計劃懷孕的女性患者妊娠前需停藥2年或采用消膽胺洗脫治療半年后再妊娠。洗脫方法是:8g/d,分3次服用,連續治療11天(可不連續),2次檢測血漿藥物濃度均<0.02μg/ml即可(兩次檢測間隔至少2周),如仍>0.02μg/ml需再以消膽胺治療。

LEF可分泌進(jìn)入乳汁,服用LEF者不建議母乳喂養。

男性 類(lèi)風(fēng)濕 患者也需注意。如果患者在使用 MTX 或 LEF 期間發(fā)生意外懷孕,應向遺傳學(xué)、婦產(chǎn)科、風(fēng)濕免疫科專(zhuān)家咨詢(xún),對相關(guān)風(fēng)險及后續治療進(jìn)行評估和管理。

艾拉莫德:
艾拉莫德無(wú)妊娠期相關(guān)的臨床試驗資料,基于大鼠動(dòng)物生殖毒性試驗結果提示,妊娠期婦女及治療期有生育要求的婦女禁用。

環(huán)磷酰胺(CTX):
對于一些存在重要臟器損害的類(lèi)風(fēng)濕患者(如合并肺間質(zhì)病變),有時(shí)會(huì )應用到CTX,CTX不應在妊娠期使用,且至少應停藥滿(mǎn)3個(gè)月才能開(kāi)始備孕。

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