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類(lèi)風(fēng)濕妊娠期安全用藥須知

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周醫生 發(fā)表于 2018-9-3 14:29:40 | 只看該作者 |閱讀模式 打印 上一主題 下一主題
類(lèi)風(fēng)濕一旦合并妊娠,往往變得十分棘手,而類(lèi)風(fēng)濕主要見(jiàn)于女性,其中正處于育齡期的女性絕不在少數。因而,妊娠期如何安全用藥也成為了許多類(lèi)風(fēng)濕患者關(guān)心的問(wèn)題。

下面為大家主要總結了類(lèi)風(fēng)濕常用的非甾類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng)濕藥和生物制劑在妊娠期用藥安全的相關(guān)資料。

非甾類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)

類(lèi)風(fēng)濕的一般管理途徑是當 DMARDs 治療有效控制病情后,即停止使用非甾體抗炎藥,但仍然有部分患者繼續使用非甾體抗炎藥來(lái)緩解疼痛。非甾體抗炎藥被列為妊娠期 C 類(lèi)藥物。動(dòng)物和人體實(shí)驗研究表明,非甾體抗炎藥可以抑制排卵和胚胎著(zhù)床,一般建議在早期妊娠或確認妊娠時(shí)即停止使用。

另有研究結果提示在早期妊娠時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥,自然流產(chǎn)風(fēng)險增加。盡管,目前非甾體類(lèi)抗炎藥的具體潛在影響仍不明確,但一般建議在早期妊娠時(shí)應謹慎使用非甾體抗炎藥物。

由于 COX-1 和 COX-2 可在血管內皮細胞和動(dòng)脈導管平滑肌上表達,非甾體抗炎藥會(huì )導致動(dòng)脈導管在第三個(gè)月時(shí)過(guò)早關(guān)閉,故應在妊娠 30 周時(shí)停止使用。

糖皮質(zhì)激素(Corticosteroids)

同 NSAIDs 類(lèi)藥物一樣,激素只是作為控制病情的暫時(shí)性輔助藥物,但在臨床治療中,仍有大量類(lèi)風(fēng)濕患者持續使用激素類(lèi)藥物。不含氟的皮質(zhì)類(lèi)固醇包括潑尼松龍、潑尼松被列為 A 類(lèi)藥物,90% 被胎盤(pán)脫氫酶代謝,10% 可到達胎兒。動(dòng)物研究顯示使用糖皮質(zhì)激素會(huì )導致腭裂、白內障、胎兒宮內發(fā)育遲緩和生長(cháng)受限。

考慮到這些潛在風(fēng)險,早期妊娠時(shí)應減少糖皮質(zhì)激素的用量。晚期妊娠使用糖皮質(zhì)激素會(huì )增加妊娠期糖尿病,妊娠期高血壓、胎膜早破及宮內發(fā)育遲緩等疾病的發(fā)病風(fēng)險,所以晚期妊娠時(shí)應將激素的劑量減少到最小劑量。如果需要關(guān)節腔內注射,非氟化的甲基潑尼松龍是首選的藥物。

改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)

1. 柳氮磺胺吡啶 (SSZ)

SSZ 經(jīng)常單獨或作為聯(lián)合治療類(lèi)風(fēng)濕的藥物,在 IBD 中也廣泛使用。因該藥在妊娠期間使用是相對安全的,被列為 A 類(lèi)藥物,推薦劑量 2 g/d。由于 SSZ 是葉酸拮抗劑,所以在妊娠前和妊娠期,均需補充葉酸。SSZ 中的磺胺吡啶會(huì )阻礙精子的產(chǎn)生、降低精子的活力和質(zhì)量,但這些影響是可逆的,所以建議男性類(lèi)風(fēng)濕患者停藥 3 個(gè)月后再授孕。

2. 硫酸羥氯喹(HCQ)

HCQ 是抗瘧藥物,具有免疫調節功能,在類(lèi)風(fēng)濕的治療中經(jīng)常單獨使用或聯(lián)合治療。有關(guān) HCQ 在類(lèi)風(fēng)濕中的安全用藥資料較少,因此,在臨床治療中,一般認為妊娠期使用 HCQ 是比較安全的,屬 D 類(lèi)藥物。

3. 甲氨蝶呤(MTX)

MTX 是葉酸拮抗劑,主要用于治療中重度類(lèi)風(fēng)濕患者。研究證實(shí) MTX 有明確的胚胎致畸性,因此,被列為 D 類(lèi)藥物,妊娠期禁止使用。由于 MTX 可在細胞中積聚,幾周內才會(huì )從組織中代謝,因此,一般建議男女雙方妊娠前需停用 MTX 至少 3 個(gè)月,在妊娠前及早期妊娠時(shí)均需補充足量葉酸。

4. 來(lái)氟米特(LEF)

LEF 是嘧啶拮抗劑,抑制增殖,主要用于治療中重度類(lèi)風(fēng)濕患者。由于 LEF 具有胚胎毒性和致畸作用,歸為 X 類(lèi)藥物。LEF 活性代謝產(chǎn)物半衰期長(cháng),停藥 2 年后仍可在血漿中檢測到,所以計劃懷孕的女性患者應連續 11 天進(jìn)行消膽胺洗脫治療,每次 8 g,每日三次。要求 2 次檢測血漿藥物濃度均<0.02 μg/ml 即可(間隔至少 2 周)。

男性類(lèi)風(fēng)濕患者也需注意。如果患者在使用 MTX 或 LEF 期間發(fā)生意外懷孕,應立即停止妊娠,同時(shí)應向遺傳學(xué)及婦產(chǎn)科專(zhuān)家咨詢(xún),對相關(guān)風(fēng)險及后續治療進(jìn)行評估和管理。

生物制劑

1. 腫瘤壞死因子拮抗劑(TNFI)

TNFI 是目前研究最多的生物制 劑。主要包括英夫利昔、依那西普、戈利木單抗、阿達木單抗和賽妥珠單抗等。在妊娠的前三個(gè)月,TNFI 很少進(jìn)入胎兒血液循環(huán),尚無(wú)動(dòng)物實(shí)驗或人體前瞻性對照試驗證實(shí)妊娠期使用 TNFI 可引起不良后果,因此認為風(fēng)險較低。由于阿達單抗很少進(jìn)入胎兒循環(huán),理論上認為其安全性?xún)?yōu)于其他 TNFI 藥物。

2. 利妥昔單抗(Rituximab)

利妥昔單抗是抗 B 細胞表面 CD20 的單克隆抗體。妊娠前或妊娠早期給藥后是否有不良作用目前尚無(wú)定論,考慮到利妥昔單抗的半衰期較長(cháng),故建議女性患者在妊娠前停用利妥昔單抗至少 12 個(gè)月。

3. 阿巴西普(Abatacept)

阿巴西普是細胞毒性 T 淋巴細胞抗原(CTLA)-4 和人免疫球蛋白的融合蛋白,抑制 T 細胞活化。阿巴西普可通過(guò)胎盤(pán),目前尚無(wú)動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)有致胎兒畸形作用,列為 C 類(lèi)藥物。但因用藥經(jīng)驗不足,不推薦用于妊娠和哺乳期。建議妊娠前停止給藥至少 10 周。

4. 妥珠單抗(Tocilizumab)

妥珠單抗是 IL-6 受體的單克隆抗體,屬于 C 類(lèi)藥物,目前用藥經(jīng)驗不足,不推薦妊娠哺乳期使用,且男女雙方均應停藥 3~6 個(gè)月后再?lài)L試懷孕。
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